Atualizado em: 21/05/2004

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Rastreamento do câncer cervical e o uso da Captura Híbrida^®

Revisão: Dr. Sérgio Mancini Nicolau

Pesquisa: Silvia Tieko Yano

Introdução

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que no Brasil o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum na população feminina, sendo superado somente pelo câncer de pele, não melanoma, e pelo de mama. Este tipo de câncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres estando diretamente vinculado ao grau de subdesenvolvimento do país (1).

Ainda de acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade por câncer do INCA, o câncer do colo do útero foi responsável pela morte de 3.953 mulheres no Brasil no ano de 2000. Para 2003, as estimativas sobre incidência e mortalidade por câncer prevêem 16.480 novos casos e 4.110 óbitos (1).

Apesar dos avanços conquistados na área médica, os exames preventivos continuam sendo a melhor forma de controle do câncer cervical. Nos EUA, segundo a American Cancer Society (ACS), houve uma redução de 70% da mortalidade por câncer do colo do útero nos últimos 50 anos, após a introdução do teste de Papanicolaou, sendo atualmente o 13.º tipo de câncer que mais mata mulheres nos Estados Unidos (2).

Citologia Cervical

O sucesso do Papanicolaou no rastreamento do câncer cervical levou a uma expectativa irreal de que o teste é perfeito, porém, sua sensibilidade na detecção da neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (CIN II/III) está na faixa de 70 a 80% (3). Na detecção de casos histologicamente comprovados de lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HGSIL) foi encontrada uma sensibilidade semelhante, de 68,1% (4). Isso por diversas razões como: tamanho reduzido da lesão, lesão em local inacessível, material proveniente da lesão não coletado, presença de poucas células anormais na lâmina e presença de inflamação e/ou sangue impedindo a visualização, diferença de interpretação da leitura entre observadores (2), ou seja, porque a citologia depende totalmente da qualidade da amostra e da colheita.

Entre 1990 e 1995, mais de 90.000 citologias tiveram que ser reavaliadas após a morte de oito mulheres por erros na interpretação dos testes no Kent and Canterbury Hospital, no Reino Unido (5).

Tendências atuais

Após inúmeras pesquisas e publicações, ficou comprovada a relação entre o HPV e o câncer cervical, concluiu-se que a detecção deste vírus é de vital importância no combate desse tipo de câncer. Nesse âmbito, em 1995, a Captura Híbrida^® I foi aprovada pelo FDA (Food and Drugs Administration) para uso no rastreamento de ASCUS, nos EUA e, também em 1995, pelo Ministério da Saúde para diagnóstico clínico do HPV, no Brasil.

Pesquisadores do mundo todo passaram a estudar qual a melhor forma de rastreamento do HPV através dos testes de detecção do vírus, avaliando-se o melhor custo-benefício entre as possibilidades existentes. 

Em 1999, já com a Captura Híbrida^® II aprovada pelo FDA, foi feito um estudo que envolveu 2988 mulheres com 35 anos ou mais, associando o teste de DNA-HPV à citologia convencional e se concluiu que a combinação dos testes poderia oferecer uma grande proteção e/ou aumento no intervalo de screening, diminuindo os custos dos programas de rastreamento (6). Esta e outras pesquisas consideraram a Captura Híbrida^® como promissora no rastreamento primário do câncer cervical (7,8,9).

Outros estudos demonstraram a eficácia superior da Captura Híbrida^® em identificar as pacientes com lesões precursoras do câncer cervical, em relação à colposcopia ou à citologia convencional. Entre tantas pesquisas importantes, deve-se destacar o ALTS Study Group (10), em 2001, que comprovou definitivamente, a utilidade do teste de DNA-HPV em casos de alterações celulares no Papanicolaou do tipo ASCUS (atipias de células escamosas de significado indeterminado),  dando suporte para que o comitê de especialistas do FDA recomendasse, em 2002, o uso do teste para rastreamento primário do câncer cervical associado à citologia, em mulheres com 30 anos ou mais. A recomendação foi de encontro ao que já vinha sendo preconizado e discutido no mundo todo, pelos melhores especialistas no assunto. Da mesma maneira, observou-se que o teste de DNA-HPV de Alto Risco é útil, também, na detecção de casos de CIN em grupos com LSIL (lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau) e na seleção de pacientes a serem encaminhados para colposcopia nos grupos com ASCUS  (10,11,12).

Em 2002, resultados de estudos sugeriram que aproximadamente 15% das mulheres com Papanicolaou negativo, mas HPV positivas, terão alteração na citologia dentro dos próximos cinco anos, mostrando a importância de se adicionar o teste de DNA-HPV nos programas de rastreamento primário (9). Ainda no mesmo ano, a ACS divulgou suas diretrizes para rastreamento do câncer cervical, recomendando o uso do teste de DNA-HPV de Alto Risco associado à citologia ( com intervalos de 3 anos, no caso de ambos os testes negativos), para rastreamento primário em mulheres com 30 anos ou mais, caso haja aprovação do FDA para este uso. A ACS recomenda ainda, a realização somente do teste para tipos virais de alto risco, pois a pesquisa dos tipos de baixo risco, além de não possuir utilidade clínica, pode causar um impacto psicológico negativo na paciente (2).

Avanços em 2003

Em abril de 2003, alguns meses após a divulgação da ACS, o FDA aprovou a utilização do teste de Captura Híbrida^® para HPV associado à citologia para rastreamento primário do câncer cervical em mulheres com 30 anos ou mais(13). Em julho de 2003, a ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) fez a mesma recomendação nas suas diretrizes (14).

Duas grandes pesquisas, uma na Alemanha e outra no México, que envolveram quase 10.000 mulheres cada uma, mostraram que a associação do teste de DNA-HPV com a citologia tem quase 100% de sensibilidade, com especificidade levemente menor que a citologia isolada, não restando dúvidas em relação aos benefícios da associação das duas técnicas (15,16,17).

Recentemente, os primeiros seguros-saúde nos Estados Unidos, passaram a cobrir o rastreamento primário do câncer cervical em mulheres com 30 anos ou mais, utilizando o teste de DNA-HPV associado ao Papanicolaou, nos moldes indicados pelo FDA (18). Já no Reino Unido está em andamento, um programa de rastreamento do NHS cervical screening programme que irá direcionar toda a citologia convencional para a citologia em base líquida, dentro dos próximos 5 anos, com o intuito de minimizar as amostras inadequadas e o número de falsos-negativos, possibilitando aumentar, futuramente, o intervalo de rastreamento (19).

Referências:

(1) INCA – Câncer do colo do útero. http://www.inca.gov.br/cancer/utero

(2) American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2002.

(3) Sherman ME, Schiffman M, Herrero R, Kelly D, Bratti C, Mango LJ, Alfaro M, Hutchinson ML, Mena F, Hildesheim A, Morales J, Greenberg MD, Balmaceda I, Lorincz AT. Performance of a semiautomated Papanicolaou smear screening system: results of a population-based study conducted in Guanacaste, Costa Rica. Cancer. 1998 Oct 25;84(5):273-80.

(4) Clavel C, Masure M, Bory JP, Putaud I, Mangeonjean C, Lorenzato M, Nazeyrollas P, Gabriel R, Quereux C, Birembaut P. Human papilomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer. 2001 Jun 15;84(12):1616-23.

(5) Health Smear test ruling due. BBC Online Network, Monday, February 15, 1999 Published at 06:36 GMT.

http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/279593.stm

(6) Cuzick J, Beverley E, Ho L, Terry G, Sapper H, Mielzynska I, Lorincz A, Chan WK, Krausz T, Soutter P. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer. 1999 Oct;81(3):554-8.

(7) Ronco G.  Use of molecular tests of human papilloma virus (HPV) as screening test for cervix cancer: a reviw. Epidemiol Prev. 1999 Oct-Dec;23(4):372-7.

(8) Kuhn L, Denny L, Pollack A, Lorincz A, Richart RM, Wright TC. Human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in low-resource settings. J Natl Cancer Inst. 2000 May 17;92(10):818-25.

(9) Castle PE, Wacholder S, Sherman ME, Lorincz AT, Glass AG, Scott DR, Rush BB, Demuth F, Schiffman M. Absolute risk of a subsequent abnormal pap among oncogenic human papillomavirus DNA-positive, cytologically negative women. Cancer. 2002 Nov 15;95(10):2145-51.

(10) ALTS Study Group. Comparison of Three Management Strategies for Patients with Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS): Baseline Results from a Randomized Trial. J Natl Cancer Inst. 2001; 93:293-299.

(11) Lee NW, Kim D, Park JT, Kim A.  Is the human papillomavirus test in combination with the Papanicolaou test useful for management of patients with diagnoses of atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesions? Arch Pathol Lab Med. 2001 Nov;125(11):1453-7.

(12) Vince A, Kutela N, Iscic-Bes J, Harni V, Ivanisevic M, Sonicki Z, Culig Z, Poljak M. Clinical utility of molecular detection of human papillomavirus in cervical samples by hybrid capture technology. J Clin Virol. 2002 Dec;25 Suppl 3:S109-12.

(13) U.S. Food and Drug Administration, March 31, 2003

http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2003/new00890.html

(14) American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45, August 2003, Int J Gynaecol Obstet. 2003 Nov;83(2):237-47.

(15) Lorincz AT, Richart RM. Human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cytology in cervical screening programs. Arch Pathol Lab Med. 2003 Aug;127(8):959-68.

(16) Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, Schopp B, Garbrecht-Buettner S, Davies P, Boehmer G, van den Akker E, Iftner T. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer. 2003 May 19;88(10):1570-7.

(17) Salmeron J, Lazcano-Ponce E, Lorincz A, Hernandez M, Hernandez P, Leyva A, Uribe M, Manzanares H, Antunez A, Carmona E, Ronnett BM, Sherman ME, Bishai D, Ferris D, Flores Y, Yunes E, Shah KV. Comparison of HPV-based assays with Papanicolaou smears for cervical cancer screening in Morelos State, Mexico. Cancer Causes Control. 2003 Aug;14(6):505-12.

(18) Washington Post Staff Writer. Aetna to Cover Digene's New Cervical Cancer Test. Wednesday, September 24, 2003; Page E05

(19) Mayor S. NHS cervical screening programme to introduce liquid based cytology. BMJ. 2003 Oct 25;327(7421):948.

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